人と人との触れ合い医療を実践し、患者さんから信頼され、スタッフが気概を持って、地域に貢献できる病院を目指します。医療法人花仁会 秩父病院

領収書及び明細書の発行について

診療に関する領収書は、すべての患者さんに発行いたします。（会計時） 診療明細書は、初診会計時に発行の要否についてお伺いいたします。発行を希望されない場合はお申出ください。 尚、希望されない場合には次回再診以降は発行いたしませんが、必要とされる場合は会計時にお申出ください。

関東信越厚生局長に届出ている施設基準

• 基本診療料

  • 急性期一般入院料5
  • 歯科外来診療環境体制加算
  • 救急医療管理加算 / 乳幼児救急医療管理加算
  • 急性期看護補助体制加算 50対1
  • 医師事務作業補助体制加算
  • データー加算
  • 診療録管理体制加算2
  • 感染防止対策加算2（埼玉医科大学国際医療センター）
  • 病棟薬剤業務実施加算
  • 入院時食事療養 / 生活療養（1）
  • 救急搬送看護体制加算

• 特掲診療料

  • がん治療連携指導料
  • 麻酔管理料（1）
  • 薬剤管理指導料
  • 無菌製剤処理料
  • 夜間休日救急搬送医学管理料
  • CT撮影及びMRI撮影
  • クラウン・ブリッジ維持管理料
  • 歯科治療総合医療管理料
  • 開放型病院共同指導料（1）
  • 在宅患者歯科治療総合医療管理料
  • 医療機器安全管理料1
  • CAD/CAM冠
  • 人工肛門・人工膀胱増設術術前処置加算
  • 医科点数表第2章第10部位手術の通則5及び6
  • 認知症ケア加算

※入院が180日を超える場合
（選定療養に係わる負担金として健康保険一部負担金とは別に1日につき入院基本点数に15％を加算した額を徴収させていただきます。

入院基本料に関する事項及び看護体制について

• 「急性期一般入院料5」の施設基準を関東信越厚生局長に届出を行っている保険医療機関です。
• 看護職員の配置基準では、入院患者さん10名に対して1人以上の看護師及び准看護師(1日の3勤務帯の平均)が配置され、同基準を満たしております。
  日勤時間帯(8:30～17:30)の看護職員1人当りの受け持ち患者数は約4人です。
  夜勤時間帯(17:30～9:30)の看護職員1人当りの受け持ち患者数は約26人です。
  夜勤時間帯には、看護職員2名のほか、看護補助職員1名の3名体制です。

※従いまして、原則として入院患者さんへの付き添いは必要ありません。
但し、患者さんのご家族が、付き添いを希望される場合は、看護職員にご相談ください。

入院食事療養費（給食）に関する事項

• 「入院時食事療養費(Ⅰ)」に関する特別管理の届出を関東信越厚生局長に行っておりますので、管理栄養士によって管理された食事を適時(夕食は6時以後)・適温で提供しております。
• 上記の届出基準により、標準個人負担は一食につき460円となります。 尚、特別食は(治療食)は、76円の加算となりますが標準個人負担は変わりません。

※食事療養費には、食材費、光熱費、管理栄養士、栄養士、調理員、その他に係る費用が含まれております。従いまして、患者さんの個人負担金460円は単なる食材費ではございません。

実費負担に関する事項（表示金額は消費税込）

腹帯 880円/帯	※口腔ケアスポンジ 55円/本	ゆかた 3,300円/着	歯ブラシ 165円/本	吸い飲み 660円/個
ティッシュ 165円/箱	尿取りパット （プレミアム） 120円/枚	尿取りパット（ウルトラ） 125円/枚	リハビリパンツ（M） 135円/枚	リハビリパンツ（L） 150円/枚
ヒゲソリ 110円/本	紙おむつ（M） 145円/枚	紙おむつ（L） 155円/枚	紙おむつ（LL） 165円/枚	エンゼルケア 16,500円

• 次の物品等については、ご持参下さい。院内売店（9：00 ～ 18：00、日祝日は休店）でもお求めになれます。
• 当院在庫品の使用を希望される場合は同意書の提出が必要です。

文書料（診断書等）

入院証明書(保険会社様式)	5,500円
通院証明書(保険会社様式)	5,500円
後遺障害診断書(保険会社様式)	11,000円
手術等診療報酬計算書(保険会社様式)	1,100円
会社用診断書(当院様式)	3,300円
警察用診断書(当院様式)	3,300円
死亡診断書(当院様式)1通目	11,000円
死亡診断書(当院様式)2通目以降	5,500円
休業証明書(会社様式以外)	1,100円
障害年金、身体障害者	11,000円
見舞給付金証明書	2,200円
特定疾患臨床調査個人票	5,500円

診療情報等の開示等の金額について

開示手数料　1回	3,300円
複写（白黒）　1枚	22円
複写（カラー）1枚	110円
閲覧（30分につき）	1,100円
要約書発行　1件	5,500円
検査画像などの謄写（CD等）1枚	1,100円

差額ベットについて

個室及び2人室は、希望により使用できますが、部屋の広さ、設備等に応じ「特別の療養環境の提供」（室料）として、 下記の金額をお支払いただくことになりますのでご了承ください。
※ご希望される患者さんは「承諾書」の内容を確認のうえ、記名・捺印をお願いします。

区分	金額(1日当り)	病室番号
特別室（個室）	11,000円	特1室・特2室・特3室（計3床）
個室	6,600円	10・11・12・15・16・17・18・20・21・22・23号（計11床）
2人室	2,860円	6・7・8・26号（計8床）
2人室（重症室）	4,400円	計2床）
4人室	1・2・3・5・25・27・28号（計28床） 設備(テレビ、冷蔵庫)使用料として1日につき550円をお支払いいただきます。

すでにお薬を飲んでいらっしゃる患者さんへお願い

入院前より服用しているお薬（目薬・座薬なども含めてすべての薬）は入院時にお持ちいただき、看護職員へご提出ください。主治医の判断により入院中も継続して服用していただく場合があります。 尚、「お薬手帳」をお持ちの方は、入院時、看護職員へご提出ください。

後発医薬品のご案内

当院では後発医薬品の使用に積極的に取り組んでおります。詳細につきましては、診察時に主治医にお伺いください。 尚、「お薬手帳」をお持ちの方は、入院時、看護職員へご提出ください。