人と人との触れ合い医療を実践し、患者さんから信頼され、スタッフが気概を持って、地域に貢献できる病院を目指します。医療法人花仁会 秩父病院

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応などにおける院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とします。

プライバシポリシー

ホスピタルポリシー

当院の院内感染対策は、医療機関において感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践します。合わせて感染経路別予防策を実施します。

個別および病院内外の感染情報を広く共有し、院内感染の危険および発生に対して迅速に対応することを目指します。 また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価をして、事例を発生させたシステム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善します。

更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保と患者に信頼される医療サービスを提供し、医療の質向上に寄与することを基本姿勢とします。 こうした基本姿勢を基にした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行います。 当院は感染防止対策の質的向上のため、感染対策向上加算１を取得している施設や保健所と連携して院内及び地域の感染対策を行っております。

当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置します。 院内感染対策委員会は、病院長、各部門の責任者等各部署1名以上の者で構成されています。委員会は毎月１回定期的に会議を開催しています。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができます。感染対策委員長は病院長が指名します。

委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定します。また、委員会が必要と認めるときは、委員以外の者の会議への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができます。

業務は

1. 院内感染の発生を未然に防止する予防策に関すること。
2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
3. 院内感染に関連し、職員の職業感染防止に関すること。
4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関すること。
6. その他必要と認められる事項　　　　　とする。

病院長は、日常的な院内の感染防止のための監視等と行う部門として感染対策部門を設置します。この部門内に感染制御チーム（Infection　Control　Team：ICT）を組織します。 ICTは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師　などの職員で構成します。
ICTは、院内感染対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）、および介入（インターベンション）を行う。
ICTは、１週間に１回程度　定期的なラウンドを行います。

ICTは研修会・講習会を年2回以上開催します。
研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習とを行い、必要に応じて、全職員対象、各部署代表を対象とするもの、特定の部署を対象にするもの、業務委託者等の院外の従業者に対して研修を行います。また、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援します。

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれます。 ICTは週１回が院内ラウンドを行い、リスクの把握、評価、周知、対策、指導を行います。
感染情報レポートから細菌検査の検出状況を把握し、委員会報告します。
ICTは、法令に定められた感染症届出および院内における耐性菌等に関する資料を作成し、院内感染対策委員会にフィードバックします。院内感染発生時は、感染源を迅速に特定・対応し、届出義務のある感染症が発生した場合には速やかに保健所に報告します。 全国的なサーベイランスである厚生労働省　院内感染対策サーベイランス事業の検査部門サーベイランス（JANIS）と感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）に参加し、報告しています。

院内感染が疑われる場合は、感染制御チーム：ICTが情報収集を行い、臨時の院内感染対策委員会を招集し、感染対策を実施します。症例数が多数に上る場合、保健所に速やかに報告します。また、ホームページ上にも掲載します。必要に応じて感染対策向上加算１の施設と連携・相談し感染対策を実施します。
職員は、院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、別紙「院内感染発生時連絡経路」によって連絡をし、内容によって委員会を設置し、二次感染の予防、治療の方針・指示をします。また、医療に関する法律に規定される診断および届け出は基準に沿い担当医師が行います。

本指針は、感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示や当院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努めます。

ICTは、院内感染対策の推進のため、「院内感染予防マニュアル」を整備し、全職員への周知徹底を図ります。また、このマニュアルの定期的な見直しを行います。
また、抗菌薬の適正使用について、耐性菌の分離率を減少させるため、抗菌薬の適正使用法をマニュアルなどで職員に周知します。特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬など）の使用に際しては届出制をとり、抗菌薬の適正使用を監視します。抗菌薬の適正使用支援の体制を整えるため、J-SIPHEに参加し、抗菌薬適正使用加算を取得しています。

職員の院内感染症予防のため、定期的に職員の健康診断を実施し、血液や体液に暴露される可能性のある職員には、Ｂ型肝炎ワクチンを接種します。また、風疹、流行性耳下腺炎、麻疹、水痘に対する抗体陰性の職員にはワクチン接種を推奨します。毎年、インフルエンザワクチンの接種を実施します。結核を疑われる職員を他者への感染の可能性がある期間は休業させます。急性胃腸炎、流行性角結膜炎、風疹、流行性耳下腺炎、麻疹、水痘、インフルエンザなどの伝染性疾患に職員が罹患した場合、二次感染の可能性がなくなるまで休業を含めて病原微生物に応じた対策を実施します。

感染対策向上加算１の施設が主催する、年４回の感染対策に関するカンファランスに参加し、地域における感染症発生状況や抗菌薬使用状況、感染対策の具体的な方法についての情報交換や検討を行っています。

新興感染症の発生時等に感染症患者又は疑いの患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を有します。

職員は、感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができます。
以上

H20年11月20日作成
H20年11月25日施行
H20年12月15日改訂
H22年5月1日改訂
H24年6月28日改訂
H24年10月25日改訂
H30年5月1日改訂
R6年12月1日改訂
R7年2月10日改訂